なぜなぜ分析をしても、同じ不良がまた起きる
不良が出るたびになぜなぜ分析をしている。けれど最後は「作業者の注意不足」「確認不足」で終わり、対策は「注意喚起」と「ダブルチェック」。しばらくすると同じ不良がまた起きる。
この記事では、なぜなぜ分析の進め方と記入例、よくある失敗と対策、そして分析を対策の実施までつなげて、再発を防ぐ仕組みの作り方を整理します。
なぜなぜ分析でよくある失敗
- 「注意不足」「確認不足」で止まる
- 人を責める分析になり、本当のことが出てこない
- 一本道の「なぜ」で、ほかの原因を見落とす
- 対策を決めたあと、実施されたか確認していない
「なぜ」を繰り返して、手を打てる原因までさかのぼる方法
なぜなぜ分析は、起きた問題に対して「なぜそうなったのか」を繰り返し問いかけ、手を打てば再発を防げる原因までさかのぼる方法です。「なぜを5回繰り返す」とよく言われますが、回数は目安で、対策を打てる原因にたどり着いたところで止めるのが基本です。
なぜなぜ分析の流れ
不良の内容や数量のまとめ方は不良報告書の書き方で扱っています。なぜなぜ分析は、その報告書の「原因」と「対策」の欄を深く考えるための方法です。
部品の取り付け忘れを例にした、なぜなぜ分析
| 段階 | なぜ？ | 答え |
|---|---|---|
| 問題 | （事実を書く） | 製品Aで、ねじ1本の締め忘れが3台見つかった |
| なぜ1 | なぜ締め忘れたか | 締めたつもりで次の工程に流してしまった |
| なぜ2 | なぜ締めたつもりになったか | ねじの本数を数える方法がなかった |
| なぜ3 | なぜ数える方法がなかったか | ねじを箱からまとめて取る置き方になっていた |
| 対策 | （仕組みを変える） | 1台分のねじだけを取り出すトレーにし、残ったら気づけるようにする |
「なぜ2」で「注意していなかったから」と書くと、対策は「注意する」しかなくなります。人ではなく、置き方・手順・道具・確認の方法に原因を求めると、仕組みで防げる対策にたどり着きやすくなります。
分析が、その場限りの紙で終わる
| 項目 | 紙 | Excel | アプリ（データ） |
|---|---|---|---|
| 過去の分析 | ファイルをめくって探す | ファイル名で探す | 製品・工程・原因で検索できる |
| 元の記録とのつながり | 不良報告書と別の紙 | 別のファイル | 不良やヒヤリハットの記録から分析を開ける |
| 対策の実施 | 確認しない | 列はあるが更新されない | 担当と期限を決め、実施を報告して閉じる |
| 効果の確認 | わからない | 手で集計 | 対策のあとに同じ不良が出たかを確かめられる |
分析そのものより、決めた対策が実施され、効いたかどうかを確かめるところで止まりやすいのが紙やExcelの弱点です。
分析を再発防止までつなげる4ステップ
責めないことを先に伝える
分析の目的は人を責めることではなく、仕組みを直すことだと最初に伝えると、本当のことが出やすくなります。
枝分かれを許す
原因が一つとは限りません。「なぜ」の答えが複数あるときは、枝分かれさせてそれぞれ追います。
対策が実施され、効いたかまで確かめられる
- 「注意不足」で終わり、同じ不良がまた起きる
- 過去の分析が探せず、同じ議論を繰り返す
- 対策が実施されたか誰も確認していない
- 仕組みの原因まで書き、対策が手順や道具に反映される
- 製品や工程で過去の分析をすぐに探せる
- 対策の実施と効果の確認まで記録が残る
安全の面で起きかけた出来事も、ヒヤリハット報告からなぜなぜ分析につなげると、事故になる前に仕組みを直せます。
なぜなぜ分析を、対策の実施まで追える形にしませんか？
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